こちらは「脳梗塞・脳出血」の方専用の障害年金無料受給判定・ご相談フォームです。
その他の障害に関しての受給判定・相談フォーム一覧

※赤字は必須項目です。

お名前(例 : 日本 花子)

フリガナ(例 : ニホン ハナコ)

メールアドレス(半角英数でお願いします)

電話番号(半角数字でお願いします)
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お住まいの都道府県(例 : 東京都)

病名

※その他の方は、下記の発症から現在までの病歴や症状記入欄にご記入ください。

生年月日
(選んでください)
日(半角数字でお願いします)
※65歳以上の方は、原則障害年金を受けとることができません。

初診日

(選んでください)
日(半角数字でお願いします)

初診日から6ヶ月以上経っているか

後遺症について

年金の滞納

初診日の加入年金

初診時のお仕事

現在のお仕事

ひとりでできるかどうか教えてください

・ひもを両手で結ぶことはできますか?

・小さなものを指でつまむことはできますか?

・タオルをを両手で絞ることはできますか?

・ボタン付きの服を脱ぎ着することはできますか?

・かぶりシャツを脱ぎ着することはできますか?

・ズボンを脱ぎ着することはできますか?

・どこにも捕まらずに片足で立つことはできますか?

・どこにも捕まらずに家の中を歩くことはできますか?

・どこにも捕まらずに外を歩くことはできますか?

・手すりにつかまらずに階段の上り下りはできますか?

普段使用しているものを教えてください

現在リハビリを受けていますか?

障害者手帳の有無

転院の有無

転院した方
箇所
(数字をご記入ください 例: 1)

同居者の有無

配偶者の有無

子供の数(高校生以下)

(数字をご記入ください 例: 1)

障害年金申請代行サポートの希望

発症から現在までの病歴や症状と日常生活の状況を記載してください。

ご希望の連絡手段

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