こちらは、人工透析の方専用の障害年金無料受給判定・ご相談フォームです。
その他の障害に関しての受給判定・相談フォーム一覧

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お名前(例 : 日本 花子)

フリガナ(例 : ニホン ハナコ)

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病名

※その他の方は、下記の発症から現在までの病歴や症状記入欄にご記入ください。

生年月日
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※65歳以上の方は、原則障害年金を受けとることができません。

初診日

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人工透析を開始した日
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初診日のカルテは保管されているか

年金の滞納

初診日の加入年金

初診時のお仕事

転院の有無

転院した方
箇所
(数字をご記入ください 例: 1)

同居者の有無

配偶者の有無

子供の数(高校生以下)

(数字をご記入ください 例: 1)

障害年金申請代行サポートの希望

発症から現在までの病歴や症状と日常生活の状況を記載してください

ご希望の連絡方法

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